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知识点1 病因和发病机制
吸收不良综合征(Malabsorption Syndrome)是指多肿瘤病因引起的各种营养成分吸收障碍，从而产生一系列临床表现，如腹泻、体重减轻、维生素缺乏等。摄入食物的吸收，有赖于消化过程的完整，消化和吸收之间关系密切，相互影响。实际上吸收不良和消化不良在临床上难以严格区分，故有些作者将这类疾病称为消化吸收不良综合征。
一、病因
吸收不良综合征的病因很多，包括原发性和继发性，后者常继发于消化系统疾病全身疾病。(见表4－9-1)
二、发病机制
不同的病因可以引起相同的病理生理改变，而同一病因可致不同环节受累。主要的发病机制分消化不良、吸收不良，后者又包括吸收面积不足、肠壁结构异常、转运异常、动力障碍等。
(一)消化不良
①胰腺分泌不足或胰酶活性降低，使脂肪水解发生障碍；
②胆盐缺乏造成微粒形成障碍，包括胆盐合成减少、胆盐丢失增多，胆盐分解加速；
③肠粘膜刷状缘消化酶缺乏，如双糖酶、乳糖酶、蔗糖酶-异麦芽糖酶、海藻糖酶(Trehalase)缺乏；
④生理化学因素缺陷，如食物碾磨不充分、胃酸过高、酶活性丧失。
(二)吸收面积不足
①小肠切除术后，短肠综合征；
②小肠-结肠瘘；
③胃肠吻合术后。
(三)肠壁结构异常
小肠疾病损伤粘膜上皮细胞，炎症及全身疾病累及肠壁形成浸润性病变，使小肠无法摄取和加工被消化的营养物质。
(四)转运异常
①粘膜转运障碍，由于粘膜转运酶的缺乏使营养物质无法进入小肠上皮细胞；
②淋巴和/或血液循环障碍，淋巴系统的发育异常和阻塞、肠系膜血液供应异常，使已吸收的营养物质无法转运至全身。
(五)动力障碍
①小肠运动过速，运动过速使营养物质停留在肠道的时间缩短，影响消化吸收功能；
②小肠运动过缓，缺少MMCⅢ相可造成肠菌解紊乱，后者影响营养物质消化吸收。
[XH210 正常小肠组织结构图片01]
[XH211 感染性肠炎大体病理改变01]
[XH212 伪膜性肠炎大体病理改变01]
[XH213 伪膜性肠炎光镜下病理01]
[XH214 兰氏贾第鞭毛虫病理学图片01]
[XH215 热带口炎性腹泻病理学图片01]
[XH216 热带口炎性腹泻病理学图片02]
[XH217 Whipple 病病理学图片01]
[XH218 Whipple 病电镜观察图片01]
吸收不良综合征病人小肠粘膜绒毛萎缩，严重的病人甚至出现绒毛消失、隐窝腺体肥大、上皮细胞扁平、固有膜内大量淋巴细胞和浆细胞浸润。
不同病因也有一些特征性改变，如Whipple病固有膜内含PAS阳性糖蛋白的巨噬细胞浸润、无β脂蛋白血症上皮细胞内有脂肪沉着空泡、淀粉样变性的淀粉样物质沉积、淋巴管扩张症的固有膜淋巴管扩张等。
扫描电镜可以获得高清晰度的绒毛表面三维图像，有利于发现病原菌。而透射电镜可以了解微绒毛情况，如微绒毛变短、减少、不规则，还可发现溶酶体增多、线粒体扩张、高尔基体扩张、基底膜增厚、上皮细胞间淋巴细胞增多、固有膜内纤维和胶原组织增生、浆细胞增加，也可能发现各种微生物病原菌及异常细胞。
知识点3 临床表现
吸收不良综合征病人可有多种临床表现，因病因和病情不同而有较大的差异，常见的表现有体重减轻、腹泻、腹胀、乏力，各种维生素缺乏而出现舌炎、口角炎、周围神经炎、夜盲症、贫血、出血倾向、骨质疏松、手足抽搐等。
腹泻是最突出的表现，根据病情不同腹泻程度有一定变化，典型的腹泻为脂肪泻，粪便量大、稀糊状、有酸臭味、表面有油腻感光泽，极少数病人大便周围有类似油状液体。
知识点4 诊断
一、诊断方法
吸收不良综合征的诊断方法主要有临床表现、小肠粘膜活检、X线检查、消化吸收功能测定、病因学诊断。
（一）肠粘膜活检
小肠粘膜活检是明确吸收不良综合征诊断的重要方法，然而获得理想的小肠粘膜组织较为困难。小肠镜下可直接观察到粘膜病变，可以获得满意的活检组织。
（二）X线检查
X线钡餐检查可发现肠结核、克罗恩病、肿瘤、假性肠梗阻、溃疡性空肠回肠炎等；另一是观察肠道功能及粘膜的形态变化，如弥漫性肠腔扩张、钡剂呈絮状或片状分布、肠道运动功能低下等。CT可以了解扩张肠管肠壁厚度、腹膜后及肠系膜淋巴结肿大情况。(图片XH219~XH223)
[XH219 钡灌肠：升结肠与回盲肠结核]
[XH220 回肠末端克罗恩病—消化道钡餐检查002]
[XH221 慢性特发性假性肠梗阻腹部X线平片]
[XH222 慢性特发性假性肠梗阻小肠X线造影片]
[XH223 系统性硬化症小肠气钡双重造影]
（三）消化吸收功能测定
①粪脂测定：三天脂肪餐后收集24小时粪便，测定脂肪含量，＞6 g/24h 提示脂肪吸收不良；
②D-木糖吸收试验：口服一定量的D-木糖，收集5小时小便或1小时后血清，测定D-木糖含量，可以了解小肠对碳水化合物的吸收情况；
③乳糖耐量试验：口服乳糖后，动态观察血糖水平变化，血糖升高曲线低平提示乳糖不耐受；
④呼气试验：14C或13C甘油三酯呼气试验了解脂肪吸收情况；氢呼气试验了解双糖或单糖吸收状况；14C或13C甘氨胆酸呼气试验了解胆盐吸收情况；
⑤Schilling试验了解维生素B12吸收情况。
二、诊断标准
①典型的临床表现；
②血常现及生化检查提示营养物质缺乏，白蛋白、胆固醇水平下降、电解质紊乱、贫血；
③X线示小肠异常改变；
④消化吸收功能异常；
⑤小肠粘膜活检显示绒毛萎缩或消失。
知识点5 治 疗
吸收不良综合征的治疗包括病因和对症治疗两个方面。病因明确后应及时治疗，如炎症性肠病给予水杨酸制剂，肠道寄生虫感染给予驱虫剂，肠菌群紊乱以调整菌群恢复正常为主。对症治疗主要是根据不同病情、对营养物质缺乏的状况给予补充，要满足人体热量和机体代谢的需要。
一、酶类制剂
消化不良主要是由于酶的缺乏所致，故应给予替代疗法，注意补足需要量。①胰脂酶，60000～160000 u/d，分3～4次餐前及睡前服用，应与H2受体阻滞剂合用；②胰蛋白酶3000～9000 u/d，分3～4次给予；③胰酶片，6～10 g/d，分3次口服；④多酶片，0.9～2.4 g/d，分3～4次口服。
二、蛋白质和氨基酸
重症患者有全身水肿、白蛋白明显降低者，应静脉输注白蛋白。对于反复感染病人注意补充丙种球蛋白。
三、电解质和微量元素
据电解质和微量元素缺乏情况给予补充，轻症病人口服补给，重症病人静脉给予。
四、维生素
补充维生素时，注意脂溶性维生素——维生素A、D、K，最好将他们加入脂肪乳中静脉滴注；水溶性维生素主要包括维生素B族、维生素B12、叶酸等。
五、脂肪
脂肪乳最大剂量成人3g/kg/d，500 ml输注时间不得少于5小时。中链甘油三酯口服液，100～200 ml/次，每天2～3次。
知识点6 几种重要的吸收不良综合征
一、非热带口炎性腹泻
非热带口炎性腹泻(non-tropical sprue)，又称乳糜泻(coeliac disease)。其病因是麦胶中的麦醇溶蛋白(电泳可分为α、β、γ、ω)，后者可以引起小肠粘膜损伤。
发病机制可能为：
①遗传因素：非热带口炎性腹泻的家族性明显，并与HLA-D区基因有密切关联，90%～95% 病人的单体型为 DR3-DQ2 和DR5/7DQ2，后者控制着免疫反应；
②免疫因素：包括体液免疫(血清抗麦醇溶蛋白抗体、抗肌内膜抗体阳性)和细胞免疫异常(小肠CD3和r/δ T细胞密度增加)；而麦胶肽与HLA-DQ2形成复合体后促使IL2、r-IFN分泌，损伤肠粘膜；
③酶缺乏：肠粘膜缺乏分解麦胶的酶，使其堆积造成粘膜损伤；
④植物血凝素样效应：刷状缘糖蛋白不完全糖基化使其与麦胶片段结合，引起小肠吸收细胞损伤；
⑤12型腺病毒有8～12个氨基酸与A麦胶蛋白相同，引起机体异常免疫反应。
非热带口炎性腹泻病人的临床表现与小肠粘膜受损程度有关。早期可以无任何症状，晚期脂肪泻、极度消瘦。恶性肿瘤(包括淋巴瘤)发病率大大升高。
诊断主要依据：
①血清抗麦醇溶蛋白抗体、抗肌内膜抗体浓度升高；
②小肠粘膜活检示粘膜绒毛萎缩、隐窝增生、淋巴细胞增加。
治疗首先停用麦胶饮食，1～2周后症状多好转，7%的病人无反应，在排除肠菌群紊乱、胰腺外分泌功能异常后，给予短期糖皮质激素治疗，如强的松40～60 mg/d，仍无效可用硫唑嘌呤、环孢素。
二、短肠综合征
短肠综合征(Short bowel syndrome)的定义尚未统一，一般认为因小肠切除或小肠疾病使功能性肠管长度小于100 cm造成吸收障碍即可称为短肠综合征。
发病机制：吸收面积减少、吸收功能减退、肠运行时间缩短、细菌过度繁殖、胆汁酸浓度升高。
临床表现：腹泻、多种营养物质缺乏、胃酸增高、胆石症、肾结石、乳酸血症等。小肠广泛切除后小肠适应代偿能力很强，包括结构(绒毛增大、腺体增长)和功能(酶刷状缘酶活性增强、运动功能减弱)。
治疗：主要目的就是加快小肠功能代偿。急性期(1～3周)给予全静脉营养，同时静脉给予H2RA或质子泵抑制剂。也可皮下注射奥曲肽100 μg。这些措施可以明显减少大便容量。适应代偿期大便量少于2.5 L/d，可试用要素饮食，逐渐增加脂肪、蛋白质数量，减少静脉营养，并辅以口服止泻剂和抑酸剂。半年以后进入恢复稳定期，给予高糖、高蛋白、低脂半流质和软食。
三、乳糖不耐受
双糖酶缺乏是碳水化合物吸收不良的重要原因，其中乳糖不耐受(clactose intolerance)最为常见，亚州人、黑种人尤为突出。然而临床上对乳糖不耐受认识不足，许多病人被误诊为肠道功能性疾病，所以对于原因不明的腹痛、肿胀、腹泻应考虑乳糖不耐受。
发病机制：
①先天性乳糖酶缺乏；
②原发性乳糖酶活性降低，由遗传因素决定；
③获得性乳糖酶活性降低，由广泛性小肠粘膜病变所致；
④乳糖负荷与肠粘膜接触时间太短。
临床检测方法：有乳糖耐量试验和氢呼气试验，口服50 g乳糖后血糖升高＜20 mg/dl。半乳糖升高＜5 mg/dl，即耐量试验异常，而呼氢量增加超过20 ppm，即氢呼气试验异常，可以确定诊断。
治疗：主要是饮食调整，限制含乳糖食品，或给无糖牛奶，目前供应的牛奶中的乳糖70%被β-半乳糖苷酶预先水化，许多含乳糖的制品也都预先添加乳糖酶。值得一提的是乳糖不耐受病人对乳酸有良好的耐受。
四、胆汁酸吸收不良
胆汁酸吸收不良(bile acid malabsorption)是胆源性吸收不良的一种，临床发病也不少见，但人们对其了解甚少，一组多中心研究发现“功能性腹泻”病人近50%为胆汁酸吸收不良。
病因：
①先天性回肠胆汁酸转运障碍，包括主动转运和被动扩散，特发性胆汁酸吸收不良是回肠粘膜钠依赖性胆汁酸转运基因突变所致；
②回肠粘膜病变或切除使吸收胆汁酸的面积减少；
③小肠运动过速；
④总胆汁酸池增加，超过吸收能力。
胆汁酸吸收不良使二羟基胆汁酸(鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸)进入结肠增多，从而抑制结肠对钠的重吸收，引起水样泻、腹痛不适，少数病人出现脂肪泻。
诊断：胆汁酸吸收不良最准确的诊断方法是75硒-人胆酸-牛磺酸 (75SeHCAT)吸收试验，将75硒标记人胆酸后与牛磺酸偶合，摄入SeHCAT后获得不同时间全身核素计数情况，7天后核素计数正常人平均约为16%，降低者为胆汁酸吸收不良。
治疗：主要为胆汁酸螯合剂，如消胆胺、考来替泊(colestipol)等。 |
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